Přihláška na 11. ročník cyklomaratonu AUTHOR - KRÁL ŠUMAVY 2004

SILNIČNÍ KOLA

Účast v roce (zakroužkujte):   94   95   96    97     98     99    00   01   02   03

příjmení:

jméno:

ulice:

čp.:

město, obec:

PSČ:

telefon:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

rodné číslo:

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

e-mail (máte-li):

kategorie ( zakroužkujte )

trasa KRATŠÍ

trasa STŘEDNÍ

trasa DELŠÍ

Vysvětlivky

ZK1

ZS1

ZD1

ženy do 40 let (ročník 65 a mladší)

ZK2

ZS2

ZD2

ženy do 50 let (ročník 55 až 64)

ZK3

ZS3

ZD3

ženy nad 50 let (ročník 54 a starší)

MK1

MS1

MD1

muži do 40 let (ročník 65 a mladší)

MK2

MS2

MD2

muži do 50 let (ročník 55 až 64)

MK3

MS3

MD3

muži nad 50 let (ročník 54 a starší)

 

Velikost pamětního trička:    S      M       L      XL      XXL

Jsem si vědom(a), že závod se jede za plného silničního provozu a na vlastní nebezpečí. Budu dodržovat jeho pravidla.
Dále prohlašuji, že jsem zdravotně a fyzicky způsobilý(á) a zprošťuji pořadatele zodpovědnosti za zranění, zcizení a ztráty, které se mohou přihodit během závodu.
Prohlašuji, že souhlasím s tím aby Triatlon klub Klatovy zpracovával mnou poskytnutá data s tím, že nebudou zpřístupněna či sdělována nepovolaným osobám, nebudou použita k jinému než výše uvedenému účelu a budou náležitě chráněna ve smyslu §11 zákona č. 101/2000 Sb.

V …………….…… dne …………………… Podpis ……………………………………….…………

Dodatek přihlášky v případě, že Vám v době startu není 18 let:

Zákonný zástupce, vědom si zdravotního stavu svého syna/dcery/ ………..……………………

rodné číslo………………………., dává tímto souhlas k účasti v závodě AUTHOR – Král Šumavy 2004 ROAD a za případnou zdravotní újmu nese plnou zodpovědnost.

V ……………………………… dne ………….………………………………………………….……

Podpis zástupce ……………………………………Rodné číslo zástupce ……………………....

"Vytiskněte,tučně uvedené položky vyplňte čitelně a hůlkovým písmem, volby kroužkujte. Podepište!

Zašlete poštou NEJPOZDĚJI 1.9.2004 (rozhoduje datum na poštovním razítku). Další informace - viz. propozice."